ارزیابی خطر پیشگیرانه فرایند ام آرآی در بیمارستان آموزشی قائم مشهد (۱۳۹۲)

زمینه: بخش فوریت­های کودکان بخشی پُرخطر در مراقبت­های درمانی است و احتمال وقوع خطاهای تصویربرداری وسیعی در این بخش وجود دارد.   هدف: مطالعه به منظور ارزیابی خطر پیشگیرانه فرایند ام­آرآی در بخش فوریت کودکان بیمارستان آموزشی قائم مشهد انجام شد.   مواد و روش­ها: این پژوهش توصیفی در سال 1392 در بیمارستان آموزشی قائم مشهد انجام شد. حالات و اثرات خطا با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت به صورت ترکیبی (کیفی- کمی) شناسایی شدند. برای طبقه­بندی حالات خطا از مدل طب عمومی انگلستان، طبقه­بندی علل تأثیرگذار خطا از مدل تأیید شده سازمان ملی انگلستان و برای تعیین راهکارهای بهبودی از نظریه حل مسأله به روش ابداعی استفاده شد.   یافته­ها: برای 13 زیر فرایند فهرست شده در6 گام فرایند ام­آرآی، 43 حالت خطا شناسایی شد. در مجموع 4 حالت خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (امتیاز خطر بالاتر از 8) شناسایی و به درخت تصمیم­گیری منتقل شدند. از حالات خطا %42/40 مربوط به خطاهای ارتباطی، %4/23 مربوط به خطاهای بالینی، %02/17 مربوط به خطاهای تجویزی، %63/10 مربوط به خطاهای ابزاری، %38/6 مربوط به خطاهای بیمار و همراهان و %12/2 مربوط به سایر موارد بود. از 68 علل تأثیرگذار مطرح شده، بیش­ترین علل حالات خطا (%5/23) مربوط به عوامل ارتباطی و کم­ترین علل حالات خطا (%9/2) مربوط به عوامل سازمانی بود.   نتیجه­گیری: روش «تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت» در شناسایی حالات خطا، تعیین علل تأثیرگذار و پیشنهاد راهکارهای بهبودی در فرایند ام­آرآی از کارایی بالایی برخوردار بود . آموزش و ممیزی به عنوان دو ابزار اصلی برای بهینه­سازی فرایند ام­آرآی در فوریت کودکان بیمارستان قائم استفاده شد.